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苗栗縣南區居家托育服務中心-家長申請媒合表
請家長詳細填答，中心人員將會主動與您聯繫。中心專線:037-369121
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家長姓名:
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稱謂:您是孩子的?
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父
母
Other:
連絡電話:(EX:0912-345678)
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居住地:(大約位置、上班路線)
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送托型態
*
送到托育人員家
請托育人員到家中
預計送托地點(EX:苗栗市、公館鄉、苑裡鎮、通霄鎮、村里亦可大略說明)
*
Your answer
幼兒年齡:(生日EX:1100101)或預產期
*
Your answer
送托人數:
*
1人
2人
特別照顧需求(EX:過敏體質、蕁麻疹)
*
Your answer
預計送托日期:
*
MM
/
DD
/
YYYY
托育時間(EX:週一至週五8:00~18:00）
*
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送托方式
*
汽車
機車
步行
視情況而定
目前幼兒之主要照顧者
*
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尋找送托托育人員的原因
*
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